🩹 근봉합술과 창상봉합술, 보험금 청구 전 꼭 알아야 할 사실

질문하신 상황을 정리하면 아이가 눈 위 부위가 찢어져 근봉합술이 포함된 창상봉합술을 받고 보험사에 수술비를 청구했지만, "창상봉합술"이라는 단어가 포함되었다는 이유로 지급 거절된 상황입니다.⚠️

보험사 측은 "창상봉합술은 약관에서 규정한 상해 수술비 지급 대상이 아니다" 라고 주장하고 있습니다. 그러나 '근봉합술'이 함께 포함되었다면 해석의 여지가 존재합니다.

🔍 수술 용어 분석

수술 내용을 구체적으로 보면 다음과 같습니다.

• 창상봉합술(創傷縫合術) : 일반적인 외상으로 인해 피부 또는 연부 조직이 벌어졌을 때 시행하는 봉합술로, 단순 상처 봉합이라 간주하는 경우가 많습니다.

• 근봉합술(筋縫合術, muscle suture) : 피부 아래, 근육 조직까지 손상된 경우 시행하는 수술로, 일반적으로 더 깊고 복잡한 수술로 간주됩니다. 즉, 깊은 조직층의 봉합이 포함된 수술을 의미합니다.

➡️ 정리해보면, 근봉합술은 근육까지 손상이 발생하여 보다 깊이 있는 치료가 필요하고, 창상봉합술은 주로 피부 표면 상처 치료에 적용된다고 볼 수 있습니다.

여기서 중요한 포인트는 소견서상 명시된 내용에 '근봉합술'이 뚜렷하게 포함되어 있다는 것입니다.

📝 진단코드(S0031)의 의미

💡 S0031 : 머리 부위의 표재성 손상으로 눈 위 부위의 표피 및 피부밑 조직 손상이 포함된 코드입니다.

이 코드는 일반 피부 손상뿐 아니라 근육 조직까지 포함된 손상일 경우에도 충분히 사용할 수 있습니다.

⚖️ 보험 약관 해석 및 보험금 청구 전략

보험금 지급 판단은 근봉합술 여부에 따라 달라질 여지가 매우 크며, 보험금 지급 기준 해석상:

• 경우에 따라 "단순 창상봉합술" 과 "근봉합술을 포함한 창상봉합술"을 명확히 구분하여 표기하지 않은 의료기관의 소견서로 인해 혼동이 발생할 수 있습니다.
• 만약 의료기관(병원)이 실시한 수술이 명백히 근육층 또는 심부 조직 봉합을 포함하는 수준의 수술이었다면, 담당의사에게 근육 조직을 봉합한 부분에 대해 보다 명확하고 구체적인 의견과 첨부 설명서를 요청하여 보험청구 재심사를 요청하는 전략이 필요합니다.

✅ 비슷한 사례로 보험금 승인받은 경우

실제로 [근봉합술이 명확히 명시된 경우]에는 보험사에서 상해 수술비로 인정하여 보험금 승인이 된 사례가 종종 있습니다.

이러한 사례에서는 보험수가 청구서와 함께 의료기관이 작성한 추가적인 설명서 및 세부 봉합내역 자료(수술기록지 등) 제출을 통해 보험금 청구가 이루어졌습니다.

📍 권장 액션 아이템

1. 담당 병원 재방문하여 명확한 수정 소견서 및 수술기록지 요청(근육조직의 봉합 내용 강조)
2. 보험사 담당자에게 추가 자료 제출 후 재심사 요청(근봉합술 시행 내용 강조)
3. 보험사의 거절 회신 이후, 불명확한 사항이 지속된다면 금융감독원 분쟁조정위원회 통해 재정적 판단 가능

💬 독자님은 지금 즉시 해야 할 것들이 무엇인가요?

🔖 가장 먼저 수술한 의료기관(병원)에 다시 한번 방문하여 명확하고 정확한 서류 요청하기가 필수적입니다! 명시된 내용을 바탕으로 다시 보험사에 재심사를 요청함으로써 상황 개선 가능성이 높아집니다.

여전히 궁금한 부분이 있다면 추가 질문을 남겨주시면 상세히 안내드리겠습니다. 😊✨